社團法人新竹市腎友協會全球資訊網

急性腎衰竭（Acute renal failure）概 述：

• 發佈日期：2013-06-20
• 急性腎衰竭是指正常的腎臟在受到某種原因傷害之後，其功能突然喪失，致使水、尿素、及其他代謝廢物之排泄發生障礙的一種狀況。有關急性腎衰竭的致病機轉有下列3個比較被接受的假說(1)返漏理論(2)腎小管阻塞理論(3)血管性理論。
  這些發生急性腎衰竭的原因有：
  一.毒劑：
  (一)抗生素：Aminoglycosides（Gentamycin， Kanamycin .）Cephalosporins. Colistin. Amphotericin B.
  (二)含碘顯影劑（特別對糖尿病、骨髓瘤、肝衰竭、腎臟病 、及脫水的病人）
  (三)重金屬：汞、砷、鉛、鎘。
  (四)有機溶劑：四氯化碳。
  (五)解涷劑。
  (六)麻醉劑。
  (七)其他某些毒素，如被虎頭蜂或毒蛇咬傷、及草魚膽等。
  
  二. 缺氧性毛病：
  (一)手術後休克。
  (二)出血。
  (三)外傷後休克。
  (四)橫紋肌崩解合併肌球蛋白尿。
  (五)燒傷。
  (六)敗血性休克、腹膜炎、胰臟炎。
  (七)D I C（散播性血管內凝固）。
  (八)產後大量出血（指產後24小時內出血量超過500CC以上 ，若因此而併發腦下垂體壞死致機能低下時，稱為 Sheehan's Syndrome）。
  
  三.某些藥物雖然無腎毒性，卻會經由免疫機轉而引起急性腎衰 竭，常見的有Methicillin. Penicillin. Rifampicin. Allopurinol. Prhenytoin（Dilantin）.Sulfonamides，及其他drugs.急性腎衰竭病變的主要特性為腎小管壞死。
  
  某些病例受到 毒素侵犯後，腎元的近端曲小管隨即被傷害，受傷壞死的細胞 從腎小管壁上脫落掉入腎小管管腔內，可在顯微鏡下看到腎小 管管腔內有壞死的細胞所堆積而成屑片。
  
  急性腎小管如為溶血 所造成時，可見腎小管內有血基質圓柱體；如為肌肉輾傷所造成時，則可在腎小管內見到肌球蛋白圓柱體。
  
  急性腎衰竭，如為腎血流量大量減少所造成時，在顯微鏡下，整個腎臟到處可見缺氧性壞死的病變。
  
  臨床所見：病史對致病因素的判定是很重要的。某正常人若在受傷、手術、輸血反應或上述其他因素之後，突然發生排尿減少時， 便可推測該因素為發生急性腎衰竭的原因。
  
  急性腎衰竭患者每日尿量自50 ml到 400 ml 不等；另有一種非少尿性急性腎衰竭，每日尿量可在500 ml 以上。
  
  此種少尿期有的持續數日，有的長達六週，然後尿量才慢慢回升。
  
  厭食、噁心、及嗜睡是常見的症狀。此外還可見到與致病因素有關的症狀與徵候。在病程上急性腎衰竭可分為少尿期及利尿期二個階段：
  
  一.少尿期：在少尿期階段，尿量會大量減少。
  尿液分析可見到尿中含有蛋白質、紅血球、上皮細胞及顆粒性圓柱體；尿比重約在1.010～1.016之間。蛋白質異化的速率將決定體液中代謝性最終產物增加的速率。
  病人血中的尿素氮、肌酸酐、鉀、磷酸、硫酸及有機酸逐漸上升，特別是受傷、棋紋肌崩解，或發燒的病人，增加得更快。
  血清鈉受到稀釋的影響會降至120～130 mEq / L左右。有機酸的增加，中和掉一部份的碳酸氫離子而導致代謝性酸中毒。
  此外貧血及低鈣血症也很常見。長期少尿症的結果，將出現尿毒症的現象，包括噁心、嘔吐、神經肌肉傳導增強、嗜睡、及昏迷。
  也常引起高血壓進而併發視網膜病變、左心衰竭、及腦病變。此期間治療的措施也會影響臨床的症狀：如水份供給過多會產生 水中毒、全身痙攣、全身水腫、甚至肺水腫；鹽水補充過多會產生水腫及充血性心衰竭；鉀的攝取量沒適當的加以限制，將引起高鉀血症，此種高鉀血症除了會造成肌肉麻痺外更可怕的是會影響心臟傳導系統導致心律不整，甚至心跳停止。
  呼吸肌肉麻痺及心跳停止將直接造成死亡。好在此種高鉀血症只要加以適當治療大多數都會回復而避免死亡的發生。
  
  二. 利尿期：
  經過數日至六週的少尿期之後，開始出現利尿期，此時表示腎元已回復到可以排除尿液的程度。
  尿量逐日增加，每日增加量由幾10CC、100 CC、500 CC，甚至超過1000 CC。利尿的發生來自兩個因素:
  (一)腎元的功能尚未完全回復，無法將流經腎小管的水及電解質重吸收，結果水及電解質大量流失而造成利尿。
  （二）在少尿期階段水及代謝最終產物的排 泄發生障礙，日子一久，便大量屯積在體內，當腎元開始復原時，此種不勝負荷的物質在流經腎小管時由於滲透壓太高會同時攜帶大量的水份一起排出體外，造成強大的利尿作用。
  
  鑑別診斷：
  血中尿素氮突然上升很高的情形，稱為急性氮血症。 臨床上急性氮血症可分成三類：
  (一)腎前性氮血症。
  (二)急性腎衰竭（即急性腎小管壞死）。
  (三)腎後性氮血症，是由於尿路阻塞的結果。其原因BPH（良性攝護腺肥大）、輸尿管結石、輸尿管狹窄、腫瘤壓迫輸尿管等。
  
  此種尿後性氮血症，症狀出現得緩，再配合病史、 理學檢查、X─光攝影、超音波，及電腦斷層攝影即能輕易 的診斷出來。
  腎前性氮血症是指腎小球失去功能，但腎小管仍然完好的一種狀況。
  其發生的原因包括休克、任何因素引起的細胞外液減縮及充血性心衰竭等。
  腎前性氮血症發生後若沒有適時加以治療，就會轉變成急性腎衰竭。
  因此對於一個急性氮血症且無腎前性氮血症情況存在的病例，單從臨床上來區分是屬於腎前性氮血症或急性腎衰竭，並非輕而易舉的，非得借(1)治療的結果(2)檢驗數據之助不行。
  (1)治療的結果：假如補充水份或改善心臟功能即能使氮血症很 快消失，表示此種氮血症為腎前性氮血症。
  (2)檢驗數據：要區別腎前性氮血症與急性腎衰竭，以測定腎臟對肌酸酐的排泄能力及對鈉的保持能力最具價值性。排泄肌酸酐的能力不好及保持鈉的能力喪失，就表示腎臟已發生了急性腎衰竭。
  
  ※治療
  一.特異性方法：
  針對發生少尿症的原因加以治療。
  (一)休克～用昇壓劑，如Dopamine等把血壓提升到正常，以克服腎臟缺氧。在發生腎臟缺氧的初期，以20﹪Manni- tol 125 ml（25公克）全速靜脈注射可防止腎小管壞死 的發生。
  (二)輸血反應～輸血不當而發生溶血反應時，有造成休克及急性腎衰竭的危險。
  休克時可以血漿或代用血漿，和昇壓劑來治療。若病人已出現少尿症時，可先以12.5 公克的 Mannitol（25﹪的 Mannitol 50 ml，Amp）靜脈內注射5分鐘內打完，若病人無循環過度負荷的現象，可每隔2 個小時給同樣的劑量；Mannitol 也可改以 5～10 ﹪的溶液來點滴，其總量以每日不超過100～ 150 公克為原則。
  給了之後，若尿量逐漸上升能由每小時的十幾C C達到60 CC以上時，即表示治療效果令人滿意，可繼續給Mannitol到發生急性腎衰竭的危機除去為止。
  若Mannit- ol給了之後病人仍然有少尿症存在，表示已經發生急性腎衰竭了，就應當成急性腎衰竭來治療。
  (三)輸尿管阻塞～可使用膀胱鏡檢查，找出輸尿管阻塞的部位，並將之打通。
  (四)重金屬中毒～汞及砷的中毒可投予Dimercaprol（BAL） 來拮抗。
  
  二. 一般方法：
  對於血中尿素氮、肌酸酐、鉀離子、代謝性酸中毒增加很快的病人；水腫厲害，連續5天少尿症的病人都有必要做透析治療。
  血液透析效果較佳；腹膜透析雖然費時但受設備及技術的限制較少，能隨時隨地用來緊急處理急性腎衰竭。
  此外要給予很好的支持療法，包括克服感染，及攝取足夠的營養等。
  
  (一)少尿期～治療的重點在維持正常的體液容積及電解質濃度，減低組織異化至最低程度，並防止細菌感染。
  1.臥床休息～隔離病床以防在醫院內被感染。
  2.水份～限制液體的攝取量以免水腫。
  通常以不超過尿量及無形中消散掉之水份（每日由皮膚及肺部消散掉的水份約為500CC）的總和。若有嘔吐或下痢時，則另行補充。
  3.食物～蛋白質限制在每天每公斤體重給0～0.5公克以內，以免血中尿素氮上升太快。
  葡萄糖每天供給100～ 200公克，以免飢餓引起酮體症。脂肪可不限制。
  另外也要補充綜合維生素B及維生素C。最好病人能給予洗 腎，使蛋白質的攝取量不受限制，如此將可加速復原。
  4.電解質～避免攝取含鉀量高的食物，以免引起高鉀血症。
  5.觀察～要每日記錄水份的攝取量及排出量，避免放導尿 管以免感染。每日量體重，由於自身組織被消耗掉，每 日體重會減輕0.5公斤。
  假如體重沒有減輕，表示給的水份太多。最好能每日測定鈉、鉀及肌酸酐。EKG有助於了解K+的狀況。
  6.感染～有感染時應選用適當的抗生素，加以治療，並注意劑量，以免過量增加腎臟傷害。
  7.充血性心衰竭～以Digoxin，Lasix治療。
  8.貧血～輸凝集血球。
  9.鉀離子中毒～以Ca gluconate ，NaHCO3，Regular insulin + Glucose ，Kayexalate， Dialysis治療。
  10.尿毒症～血清肌酸酐高達7mg / d1以上時，即可開始做血液透析或腹膜透析。
  11.全身痙攣及腦病變～可由肛門投予Paraldehyde。一 些由肝代謝的Pentobarbital sodium或Amobarbital sodium也可使 用。透析治療也甚有幫助。
  
  (二)利尿期～利尿期一開始，由尿中流失的水及電解會漸漸增 加，若過量損失將造成內水及電解質的不足，因此應隨時注意水及電解質的平衡狀況，若不足時就給予補充。
  除了鈉、鉀外，尿素氮、肌酸酐、鈣也要時常測定。
  有些人甚至失水過多而發生高鈉血症，致病人全身痙攣、昏迷，應馬上補充水份矯正之。至於蛋白質則要等到尿素氮、肌酸 酐降下後才不用再限制。
  
  ※預後：
  除非是有嚴重的外傷或infection，一般而言急性腎衰竭在經過一段時間的少尿症之後，都會自然復原。
  但病人也可能死於水中毒、充血性心衰竭、急性肺水腫、鉀離子中毒，及腦病變等併發症。
  
  ※結論：
  總而言之，發生急性腎衰竭患者，如能在少尿期階段得到適當的處置，使病人渡過那短暫的危險期的話，大多數都能得到痊癒。
  因此少尿期的治療是否得當，關係到病人的生死。由於少尿期階段會產生致人於死的併發症，包括水中毒、肺水腫、充血性心衰竭、高鉀血症、代謝性酸中毒等。而這些併發症都能利用血液透析（俗稱洗腎）加以改善，因此急性腎 衰竭患者，在少尿期階段是有需要每3日甚至2日做一次的血 液透析以幫助病人渡過危險期。
  但由於目前一般民眾對洗腎仍 持敬鬼神而遠之的關念，認為洗腎有習慣性，一洗就完了，怎麼樣解釋病人說什麼也不洗，結果一些原本有機會復原的急性腎衰竭患者，終因不洗腎而死於少尿期的併發症，變成真正完了，殊為可惜。
  
  
•