社團法人新竹市腎友協會全球資訊網

延遲腎功能的損壞

• 發佈日期：2013-06-21
• 一、延遲腎功能的損壞:
  1. 低蛋白飲食
  (1).低蛋白飲食(0.4-0.6 g/kg/day) 並不建議所有腎臟病人使用。
  (2).低蛋白飲食(0.4-0.6 g/kg/day) 建議在腎功能嚴重損害的病人(serum creatinine>4.0mg/dl)使用，但是要注意是否導致營養不良，須定期評估追蹤，維持血中白蛋白(albumin)大於3.5-4.0 g/dl。
  
  2. 血壓的控制
  (1).任何舒張壓大於90 mmHg的腎臟病人，都須要治療以防止腎功能快速惡化。
  (2).對於腎功能(GFR or Ccr)15到55ml/min之間，約血中Cr小於7.0mg/dl，而且整天尿蛋白大於1公克的病人，血壓最好控制在125/75mmHg(平均動脈壓小於92mmHg)以下。
  (3).對於腎功能(GFR or Ccr)15到55ml/min之間，約血中Cr小於7.0mg/dl，而且整天尿蛋白0.5到1公克的病人，血壓最好控制在130/80mmHg(平均動脈壓小於99mmHg)以下。
  (4).為了保護腎臟，降高血壓藥以轉化酵素抑制劑(converting enzyme inhibitor)最好。鈣離子阻斷劑(Calcium blockers)次之。因為除了降血壓外，還有降低蛋白尿的保護腎功能的作用。
  
  
  3. 血脂及膽固醇的治療
  由於研究不多，證據不足，因此血脂肪及膽固醇抑制劑並不建議使用在腎臟病人。
  在一正常腎功能的研究中發現低密度脂蛋白(LDL)比高密度脂蛋白(HDL)大於4.4，則腎功能損害越快。
  但是高密度脂蛋白(HDL)濃度與腎功能損壞速度成反比的關係存在。
  是否在慢性腎機能不全的病人，仍然有如此效果，則有待進一步的研究。
  但是控制低密度脂蛋白(LDL)小於100 mg/dl或高密度脂蛋白(HDL)大於45 mg/dl或使用HMD-CoA reductase inhibitors的降血脂藥物，則有助於血管硬化的預防，或許有益於腎機能的保持。
  
  4. 血糖控制
  在糖尿病病人，嚴格控制血糖(HBA1c<7.0) ，證實可延緩腎功能的惡化及降低尿蛋白的總量。
  
  5. 避免腎毒性藥物的使用
  避免非類固醇類消炎止痛藥的使用等。
  
  二、預防尿毒併發症:
  1. 低白蛋白血症(Hypoalbuminemia):
  慢性腎機能不全的病人如果血中白蛋白偏低(<3.5 g/dl)，則其以後透析治療時的死亡率會上升。引起低白蛋白的原因有許多，例如食慾不好，腎功能惡化引起蛋白質異化代謝增強，腎病症候群引起蛋白質流失，及急性或慢性發炎情況都會嚴重影響血中白蛋的濃度。
  約有67%的慢性腎衰竭的病人，到透析治療之前，其血中白蛋白小於3.5g/dl。如果小於3.0 g/dl，透析治療的死亡率會增加為1.7倍。
  如果小於2.5g/dl，透析治療的死亡率會增加為2.0倍。根據目前的研究認為，營養不良、發炎反應、及心臟血管的併發症，乃是引起低白蛋白血症的主要原因。
  因此如果血中白蛋白過低，宜適度放鬆低蛋白飲食的限制。
  
  2. 嚴重貧血(severe anemia)：
  透析治療的病人中，心臟血管的死亡率居首位，其中又以心臟肥大併衰竭最嚴重。貧血是引起心臟肥大衰竭的重要因素。
  因此，在慢性腎衰竭且沒有透析治療前，給予病人鐵劑或紅血球生成素(EPO)，有其理論上的必要性。
  但慢性腎衰竭尚未透析治療時的嚴重貧血，是否會引起以後透析治療的死亡率增加，則仍待研究證實。
  
  3.腎性骨病變( renal osteodystrophy)
  尿毒升高會引起代謝性酸中毒，酸中毒會使骨頭中的鈣質溶解出來，產生骨頭疏鬆症。
  另外，當腎功能(GFR)大降到60-80ml/min時，副甲狀腺荷爾蒙即開始升高。
  副甲狀腺荷爾蒙持續隨腎功能惡化而升高，即會引纖維囊狀骨炎的病變。
  因此早期矯正代謝性酸血症及給予鈣片是必要的，但除了副甲狀腺機能亢進的病人外，一般慢性腎機能不全患三、治療其他合併疾病:
  在透析治療患者因心臟血管疾病死亡的機率，是一般人的十到二十倍。
  因此在慢性腎機能不全及慢性腎衰竭病人，預防合併疾病，主要是預防心臟血管疾病的發生。
  在透析治療之前是否有心臟衰竭或左心室肥大，是預測以後透析治療時是否有心臟血管疾病的最重要因素。
  因此控制高血壓在以下；低鹽飲食；控制低密度脂蛋白在以下；控制血糖接近正常範圍；不抽煙；每天三十分鐘運動；給予維生素群(B1&B12)及葉酸(5mg/day)，來降低同胱胺酸(homocystein)濃度；高危險性病人給予小量阿司匹靈；矯正貧血及控制血壓來預防在心室肥大等，都是預防慢性腎機能不全病人心臟血管疾病的方法。
  
  三、充分的準備腎取代性治療:
  1. 治療模式的選擇：
  最少在開始腎取代性治療前六個月，須要跟病人討論選擇何種方式治療。
  一般考慮的因素包括病人的活動力、病人的家庭支持情況、病人的工作持續情形、病人家裡到透析治療中心的交通問題、病人的經濟財務狀況、病人的健康問題等。
  
  
  2. 透析治療管路問題：
  病人採用腹膜透析，則最少須在長期透析治療前二到四週做好導管手術。採用血液透析，則優先使用自己血管所做的動靜脈管路，不得以才使用人工血管，因人工血管使用時間短。
  提早在長期血液透析治療以前，最好在Cr>4.0mg/dl即應做好血管。以避免使用臨時性導管，產生感染、栓塞的併發症。
  最重要的是，在尿毒開始升高，慢性腎機能不全的階段，即要避免手臂的血管接受靜脈注射，以提高以後做動靜脈血管的成功率。
  
  3. 開始透析治療的時機：
  早期能開始透析治療，其預後可能較好。因為可以避免營養不良的發生、因殘餘腎功能多，尿毒清除較乾凈、容易控制水份的增加、尿毒症的併發症少。
  一般平均在血中Cr大於8.5 mg/dl或糖尿病病患大於7.0mg/dl，開始透析治療。
  如果病人體重逐漸減輕或水腫增加、營養不良併白蛋白下降(albumin<3.5g/dl)、或臨床上有尿毒症的症狀出現，都是代表著透析治療應該開始的徵兆。
  
•