腎友如何預防透析治療的三大死亡原因
- 發佈日期：2013-06-21
 長庚醫院林口醫學中心-內科腎臟科教授
毒物中心主任-林杰樑 醫師
透析洗腎病友如何預防心臟血管疾病心臟血管疾病佔透析病友死亡率的一半以上，心臟血管疾病包括有:心臟肥大，狹心症,心肌梗塞，心律不整，心臟衰竭，肺積水，中風等。
預防心臟血管疾病即是減少危險因素的發生，心臟肥大的早期發現，及抗血小板，抗高血藥物的治療，與貧血的改善，同胱胺酸(Homocystein)同胱胺酸升高，在慢性腎臟病人及透析病友都經常可見，同胱胺酸升高，會引起心臟血管硬化的危險，每天服用高劑量的葉酸=5mg，維生素B6=50mg及維生素B12=0.4mg，則可降低同胱胺酸25%，透析腎友最少須每天服用葉酸1 mg，維生素B6=10 mg及維生素B12=0.004mg，預防心臟血管疾病即是減少危險因素的發生，心臟肥大的早期發現，及抗血小板，抗高血藥物的治療，與貧血的改善。
運動
運動可以增加骨頭密度，降低血壓及血糖，降低血脂肪及膽固醇，升高血色素，減少便秘及增加抵抗力，腎友的運動以有氧運動最好，如游泳、騎腳踏車、爬山等。
腎友每天只須走路三十分鐘到四十分鐘，則是有足夠的運動。
抽煙與喝酒
抽煙在一般腎友死亡率會增加1.26倍，而在於有糖尿病腎友則高達2.6倍。在糖尿病併有慢性腎病患者，抽煙會使腎功能損壞增加1.44-1.6倍。
喝酒除了會使有肝炎的腎友容易轉變為肝癌外，過量也易引起心臟血管傷害，每天酒精量不超過二十公克為宜。
糖份控制
透析腎友如果糖份控制好，則可減少感染，高血脂的機率；而且減少或減緩神經，血管、視網膜病變的發生。
透析腎友血糖最好控制在，飯後血糖100到150 mg/dl之間，而且HBA1c=7.5%以下則可，血糖評估以飯後與睡前血糖平均值較準確。
高血脂及膽固醇
腎友如果血中膽固醇大於200;或高密度脂蛋白小於35；則須空腹再檢驗一次。低密度脂蛋白大於100 mg/dl；即須治療到小於100 mg/dl以下。如果三酸甘油脂偏高;or高密度脂蛋白偏低，但低密度脂蛋白正常，則須要飲食糖份控制及加強運動，而非吃藥控制。
血壓控制(1)
在慢性腎臟病患有蛋白尿者血壓要小於125/75 mmHg，在沒蛋白尿者血壓要小於130/85 mmHg。在透析治療的腎友血壓則不要大於120/80mmHg。如果接受抗血壓藥劑治療則血壓要小於140/90 mmHg。
血壓控制(2)
任何腎友在透析治療中，有血壓下降發生，都須進一步檢查， 是否有心臟血管疾病。大約有80至90%的透析腎友的高血壓，可經由充份的透析治療，及調整乾重而達到很好的控制。高血壓及水份過量是引起腎友心臟肥大的主要因素。
貧血的改善(1)
維持血色素30-36%.減少鋁的暴露。
維持足夠的透析及營養,每週EPO伍仟U。
多吃紅色的肉, 因為含有 Carnitine。
每天可服用二百毫克維生素Ｃ或二百單位維生素E.每次透析血液要完全回收。預防I-PTH高。
口服或肌肉注射男性荷爾蒙(Duraboline)
貧血的改善(2)(NEJM,1998)
自發性的血色素昇高, 是好的預後指標。
血色素越低，死亡率；住院日期；左心室大及心臟血管疾病的患病率及死亡率越高。
血紅素須維持在10-12 g/dl，血比容 須維持在30-36 %之間；才不會增加危險性。
維持理想的乾體重
每次透析洗腎體重增加以3-5%為原則，不可以超過 8%。
每個月至少須要調整理想體重一次。
理想體重即是在正常血壓，正常心臟大小，並且沒有水腫的體重。
剛調整體重時，會很不舒服，須要忍耐2～3次才會適應。
預防心臟血管鈣化
在大規模研究中(6407)，發現磷大於6.5較2.4-6.5高出 27-39%死亡率，另外鈣磷乘積>72較 40-52, 高34%死亡率。
洗腎透析一年心臟血管肺部鈣化可達27%；透析八年則可達83%。吃東西一定要吃磷結合劑 ; 不要吃高磷食物；不用高鈣透析葯水，及早治療副甲狀腺機能亢進。
避免血管鈣化導致器官缺血，避免高磷食物是必要的。磷最好維持在洗腎透析前5.0以下。
高磷食物有 (1)種子及堅果類含花生、腰果、瓜子等。(2)火腿、肉乾、鬆及魚、蝦、干貝乾、鬆(3)內臟類、蛋黃、魚卵。(4)奶類乳酪、巧克力製品。(5)飲料類含茶、汽水、咖啡、可可、可樂、沙士。(6)五穀雜糧類。
預防洗腎透析中血壓太低或下降
洗腎透析治療時，血壓太低或下降，容易發生中風心肌梗塞及血管栓塞，增加死亡。重訂乾重及減少透析問體重的增加，充分的透析治療時間；透析前及中間進食越少越好；透析前勿服用降血壓葯物；適當使用升壓藥，高鈉或含糖透析液；改用HDF。
預防高血鉀症
少食生菜沙拉、沙西米、半熟肉類及高鉀水果，適量吃低鉀水果如蓮霧、芒果、鳳梨、西瓜、水蜜桃、山竹、水梨。
不喝菜湯、肉湯、火鍋湯、麵湯等。
不吃中草藥湯汁青草茶及某些抗高血壓藥物。
預防便秘及血液酸化，副甲狀腺或血球溶血。
透析劑量要充足
尿素氮清除率(URR)最少要65%，最好要70%以上。如此發生心臟病、感染等併發症會減少。透析後取樣要正確：（1）慢流速法--> Bypass, Stop UFR, BF<100 ml/min->20 sec, Arterial site抽血。 （2）幫浦暫停法--> Bypass, Stop UFR ->20sec, Stop pump, Arterial site抽血。(3)透析結束等五分鐘後抽血，此法則容易低估 URR值。
透析洗腎病友如何預防感染
感染佔透析腎友死亡率的第二位，約15.7-19.8%。主要原因為血管感染及急性心內膜炎30%，肺炎22%及腹腔內感染22%。細菌主要為金黃葡萄球菌42%及大腸桿菌12%。透析量要充足，URR>70%; KT/V >1.4。補充水溶性維生素(B1;B6), 以Vit D3控制副甲狀腺機能亢進，以增強抵抗力。
注意血管穿刺傷口的保護，隨時擦碘酒。洗腎透析12小時後才拿掉沙布；(感染要馬上告知醫師)血色素大於10 g/dl則不接受鐵劑治療.接受鐵劑治療，要隨時注意；儲鐵蛋白超過 650或 TS> 50%會影響免疫系統。儘量不用DFO治療鐵或鋁中毒，以預防致命性黴菌感染。
使用人工合成膜的人工腎臟，以預防長期發炎引起免疫力減弱。儘量少使用單純的纖維素膜。要使用“超純”的透析藥水及逆滲透水。
充分的休息、適當的運動、足夠的營養可加強抵抗力。不可以太勞累。可打感冒疫苗。
肝炎及其他病毒感染的預防
接受透析前宜用稀釋10倍的漂白水(0.5-0.6%)擦拭機器表面，並留心機器是否消毒。注意護士的無菌操作是否完全，凡是可能接觸到血液，都要更換手套。接觸傷口的紗布面決不可摸到。
有肝炎的腎友，仍須注意二度感染到其他肝炎的亞型。不要掉以輕心。『除非必要不隨便輸血』。
血管打針時，要戴上口罩。以防病毒及細菌。沒有Ｂ型肝炎抗原及抗體的腎友，最好注射疫苗到產生抗體為止。
注意護士更換手套後，是否再去接觸有沾血液的桶子或管路。可再要求更換。廢水桶常會有血液污染，每次用過應即更換。
不共用牙刷及剔刀理髮。
透析洗腎病友如何預防癌症
預防染上肝炎，有肝炎則不喝酒不吃醃製類或有黃麴毒素污染的食物。每年定期超音波腎臟檢查萎縮腎臟的變化或肝炎者檢查肝臟檢查。不宜長期勞累，要有充分的睡眠及營養。
以前在長期服用過止痛劑者或服用中草藥者要定期尿液膀胱檢查。吃健康防癌的飲食、少油脂、少熱量，及適當的運動。
美國癌症醫學會建議之防癌保健法
維持理想體重，每週要固定運動。均衡攝取食物，糖、油、鹽吃越少越好。蔬菜類及纖維素要吃多、油脂多的肉類要少吃。膽固醇越少越好。不要喝酒、抽煙、吃檳榔。鹽漬、煙燻、煎、烤、硝酸鹽肉類少食醃漬類食物則不可食用。
本會摘錄-綠十字健康網
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